近日，微信号“三甲传真”发表了题为《卫健委刚挂牌，习近平就提了一个硬要求！影响所有公立医院》的文章，该文作者“淅水”认为，在3月28日召开的深改委会议上提出了“加强公立医院党的建设”，这就意味着强调了“医疗不能走市场化道路”，并且以“医疗不是服务、不是交易，如果把看病当成商业交易，不仅是对生命的亵渎，也是对医生的侮辱”这一观点作为自己的论据。

显然，作者“淅水”选择了“医疗不是商业、不能逐利、医生不能通过医疗行为获利”等看似崇高的论点，实则具有极大的欺骗性，似乎谁反对他这一论点，谁就会被插上“不道德”的标签。然而，现实情况是，十多年来的医改政策，其理论都与“淅水”的这一系列反市场化理论一脉相承、高度契合，但大力推行的结果却倒逼出了一个完整的“地下市场化”体系，让社会付出了沉重的代价。“淅水”的理论观点无视现实，非常危险，必须引起高度重视。

为什么这么说呢？

（1）“加强党的建设”非但不与“医疗市场化”相冲突，反而是高度吻合。中央文件多次指出“坚持党的领导，加强党的建设是建立充满活力的社会主义市场经济体制的根本保证”，根据深改委会议强调“加强公立医院党的建设”推断出“医疗不能走市场化道路”，暴露了作者“淅水”把加强医院党建与医疗市场化对立起来的别有用心。我党领导改革开放40年来，各行各业实行市场化，创造了世界经济的奇迹，让我们的生活美好，享受到各种物美价廉、供应充足、便捷周到的产品与服务。唯独医疗不允许市场化，形成了当今看病既难又贵的灾难，这场灾难证明了只有加强党建，用市场化的思维推进医改，才能取得实效。实际上，加强医院党建是习主席用市场化思维推进医疗体制改革的重要举措，既符合客观规律，又科学可行，预示着医改将会从灾难走向成功。

（2）“如果把看病当成商业交易，不仅是对生命的亵渎，也是对医生的侮辱”，这一观点实际上是对医生的道德绑架和对医生的不尊重。依照这一逻辑，可以得出很多荒谬无比的观点，例如，“如果把粮食当成商业交易，不仅是对生命的亵渎，也是对农民的侮辱”，事实上，吃饭比吃药还重要。在放开粮食市场之前，曾也有人说过其它可以市场化，但粮食不能，否则就会饿死人。在市场化和不能市场化这两股理论反复拉锯后，最终放开、允许市场化的结果是今天的粮食供应充足、品种丰富、物美价廉，支撑了我国改革开放所取得的伟大成就。在改革开放市场化的今天，每时每刻都充满了“买卖”，每一个主体在买卖中追逐利益、实现利益，才推动了个体的发展，从而推动了社会的发展；倘若，一个医生不关心自己的利益，怎么可能“有心”去给他人带来利益呢？医疗的本质就是提供服务和购买服务，医院与医生是供方，买方是患者或医保，而无论是医保还是个人支付，都是拿钱在购买。即便是急救，医疗账单也照单生成，只是后付；医保按人头付费、按病种付费，也是用钱支付。付费购买，就是买卖。买卖就必须遵循市场规则，而市场规则的核心就是契约精神，供方与买方各自依法、守信、履行契约是必须遵守的行为准则，这与道德没有必要的关联。

亚当·斯密说，我们的晚餐并非来自屠宰商、酿酒师和面包师的恩惠，而是来自他们对自身利益的关切，利己才能利人。如果医生的医术和服务质量与其收入挂钩，那么医生自然不敢怠慢病人，因为病人才是上帝。相反，如果与其收入毫无关系，完全指望“医德”约束，那么病人就要遭殃。说医疗不是买卖，只谈道德，实际上是非道德的。

某些官员和御用学者大力宣讲的“免费医疗”从来都没有出现过，他们宣讲的实际上是“公费医疗”，只不过买单者是政府而已，如英国、俄罗斯的国民就医费用几乎全部来自于政府的税收。更重要的是，全球目前除了朝鲜外，所有经济体的医疗都是市场化的，特别是日本和台湾，民营医疗机构提供的服务都在85%以上，在全球卫生绩效排名中稳居第1和第4。

近年来，个别部门为了实现“国家权力部门化，部门权力利益化，部门利益个人化”这一不可告人的目的，到处宣扬“医疗不能市场化”这一歪理邪说，并培植了一批“只为权力代言，不为真理发声”的御用文人，典型代表有北大教授李玲、国研中心研究员江宇（李玲学生）、协和出版社原社长袁钟等。在这些人的歪理邪说的误导之下，新医改9年来，出台了一系列反市场化的政策措施，导致了附生于公立医院的一个完整“地下市场化”医疗体系，致使患者看病更贵、更难（药价虚高、回扣泛滥、过度医疗、医患冲突加剧、几万亿的财政投入打水漂、医保资金穿底、大医院人满为患、一号难求），且愈演愈烈。

为避免这些“别有用心”的人将中国医改进一步引向歧途，笔者认为有必要揭露医改中以反市场化而形成“地下市场化”，造成社会灾难的事实。

灾难之一：反市场化的零差率和药品集中招标定价政策，为虚高药价背书，倒逼形成地下6000亿的腐败体系，谁不违法谁就无法在行业存活

众所周知，对于“招标采购”这一市场经济活动来说，必须遵循的最基本的原则就是“谁付钱，谁招标”，并且以“卖方自由竞价”与“买方获益”为前提，即买方借由卖方之间价格竞争从而获得节约采购成本的收益，这是“招标采购”的基本前提。

然而，当前我国公立医疗所执行的药品集中招标采购与零差率管制政策，却是与上述市场规则背道而驰的，是完全反市场化的，且违法的。

首先，主导药品集中招标采购的有关部门既不是药品采购者，也不是付款者，这一角色定位就决定了其不可能同真正的采购者（医院）与真正的付款者（医保）一样，通过真实的采购交易去发现真实的市场价格，反而只能坐在办公室里通过看资料、拍脑袋定价格，是以“集中采购”之名行“行政定价”之实。在药品采购价被集中招标采购事先确定的政策下，药企在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争，不得不选择地下交易的竞争，即通过回扣刺激医生处方以促进药品销量。同时，零差率政策要求“平进平出”，即不允许医院获利，这完全颠覆了包括药品在内的所有商品都遵循“采购价格越低、买方获利越多”的市场规则，让医疗机构的药品采购价格越高、获利越多。药企在中标价被事先确定的情况下，依然不能展开公开的价格竞争，药品的销量依旧取决于医生的处方行为，谁不搞“高定价、大回扣”谁就要被迫关门。

更为严重的是，虚高的药价是通过政府部门主导的药品集中招标采购确定的，是利用了政府给价格“背书”的，在这种情况下，药企、医院都不用对虚高药价担责。同时，集中招标定价和零差率叠加在一起就“定死”了医院的药品采购价和零售价，不允许医院二次议价，这样一来反倒从政策上给虚高药价撑了把“保护伞”，医生处方高价回扣药也与医院利益无关，医院院长更加没有监管的动力，令回扣更为泛滥。

对药企而言，在“药品集中招标采购”与“零差率”这两项政策叠加作用下，正常的市场竞争机制失灵，企业无法通过提升效率、降低价格、完善服务等正常方式获得竞争优势，反而只能通过“高定价、大回扣”的竞争来存活。上述两项反市场化的不当管制政策，导致公立医疗机构药品购销的利益分配全部转到“地下”，形成一个巨大的与权力挂钩的“地下市场化”体系。

新医改9年来，我国公立医院的药品购销从出厂到入院直至销售给患者形成了一个完整的“地下市场化”体系，其中的地下利益链不但包括医生，还包括有关部门官员、医院院长、科室主任、医药代表等等。目前，据主流媒体报道及各省药品集中招标采购平台的数据分析，药品在公立医院所形成的“地下市场化”利益体系及基本行情（以中标价为基数），大体如下：

上述地下利益分配体系并非人为设计的结果，而是禁止医药市场化政策所倒逼的“地下市场化”竞争的结果。

为何医生回扣占比最大呢？由于医生的处方权决定着药品的销量，我国4000多家药厂、数万种药品要想产生销量，就必须集中绝大部分资源对销售控制权最大的医生展开攻关竞争，因而医生回扣占比最大；

为何要公关招标机构呢？药品集中招标采购实施18年来，形成了以用药目录、招标目录、招标规则（分组、赋分）、配送商遴选等为勾兑标的，从国家有关部委、省级主管部门到地市级主管部门直至县级主管部门，一个冗长的雁过拔毛的招标利益链。

对于投标的药品生产企业而言，低价中标的药品，由于没有给医生回扣的空间，药品就不可能有销量，此谓“低价中标死翘翘”；如果高价中标，给医生的回扣空间大，药品销量就会暴涨。药品集中招标采购决定了企业的命运，每一次招标对于药厂而言都是生死大战，为谋求高价中标，为后续回扣预留足够的空间，药厂必须想尽办法、动用一切资源进行攻关，让有关部门成为权力极大的肥缺！（按上述表格测算，现公立医疗机构药品年采购额超过1万亿，其中地下利益分配超6000亿，攻关招标机构的费用达300亿，平摊每省约10亿。）

中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏曾调查指出，“政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程。”

多年来，药品招标寻租腐败窝案频发，完全印证了朱恒鹏的判断。2012年，四川药采窝案，四川省卫生厅、成都市卫生局和医管局等要职官员群体落马；2013年，湖南药采窝案，一次性查处职务犯罪20件26人，涉及相关职能单位部门11个；2014年，广东省卫计委药物政策与基本药物制度处处长伍新民涉嫌基药目录增补违纪被调查落马；2017年，原湖南省卫计委副主任方亦兵因涉嫌在医疗设备和药品采购等方面问题被“双开”……

此外，医院院长、药剂科主任掌握着药品的入院资格；而中间所有的环节都需要有人去对接，且各种费用只能是现金而不能开发票，需要“走票洗钱”等等，各个环节按照对药品销量贡献和把控的大小来分配利益，不一而足。可以说，在药品集中招标采购和零差率这两项反市场的不当管制下，药品从生产到准入到流通直到医生处方，谁不搞“地下市场化”竞争谁就无法在行业生存！

灾难之二：反市场化形成的“地下市场化”体系让医生的收入90%来自于回扣，回扣的刺激导致了药物滥用、医患冲突等一系列严重问题

当前，医生的单位薪酬状况为--刚毕业的医生月薪3到4千，大城市主任医师1万到1.5万，看起来确实不高，然而这只是明账工资，这一部分仅占到医生收入的一成左右，另有九成是账外的，也就是回扣所得，据业内人士透露，一线城市大医院的医生平均年总收入已达两三百万。

在上述两项反市场的不当管制政策下，药企必须用“高定价、大回扣”来贯彻医院内的药品营销活动，医药代表对医生进行“一对一”、疯狂的金钱与精神刺激，甚至钱、色一起上，以实现用回扣刺激医生多开药同时把医生“拖下水”从而绑架医生的双重目的。

在回扣的刺激下医生大处方、滥用药，造成抗菌药、激素、辅助用药以及中药注射液滥用情况普遍，让中国成为世界第一输液大国，有公开数据显示，2011年我国大输液市场容量在100亿瓶（袋）以上，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远高于国际上人均2.5~3.3瓶的水平。另据中国安全注射联盟的统计数据显示，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。

回扣刺激下的医生处方行为，让患者不堪药费之重，更饱受药害之苦，因病致贫返贫户占比多年保持40%以上，被不合理、过度用药致死的冤魂更不计其数！患者普遍感受就医性价比不值，即使察觉到遭受了“欺骗”也无法回驳和拒绝，经年累计的情绪时常爆发为仇恨，暴力伤医、杀医事件不断，据中国医院协会2016年的一项调查显示，我国每所医院平均每年发生的暴力伤医事件高达27次，医患关系恶劣程度世所罕见、令人咋舌！

灾难之三：反市场化形成的“地下市场化”体系让医药行业的三大“伪科学”盛行，导致每年几百万老百姓冤魂不散

在上述“两项”不当管制政策下，药企的营销必须围绕“高定价、大回扣”来开展，令伪新药、伪学术、伪医疗这三大“伪科学”盛行。

首先，所谓“伪新药”，之前是在已有通用名药品基础上通过更改剂型、规格、说明书（用途）甚至包装，就能够以“新药”的面容重新以高价问世，这即便在枪毙了郑筱萸后也无济于事。而今天的“伪新药”则更隐蔽、更极端、危害更大。目前的情况是，1万个所谓的新药在药监部门待批，其95%都是“伪新药”，让药监部门进退两难。如果不批，人大代表、政协委员会指责遏制创新、不作为；如果批了，就会让更多谋财害命的“伪新药”在医院盛行，让今天已经十分严峻的灾难更加深重。

“伪学术”是指反市场政策下把巨大的药品差价空间以学术的名义回扣给医生而获取竞争优势的一系列活动。谁的差价空间大、回扣大，谁的药就卖得好。所以，在全国形成了一个包括院士、大专家等所有国内外知名医药界人士，在重赏之下夸大甚至虚构药物疗效与适应范围，形成了一个全国上下、世界独有的医药“伪学术”体系。可分为两种：一是完全意义上的假学术，如，2018年3月，外资药企诺华被内部员工实名举报，其在中国80%的学术会议都是虚假的，通过伪造会议场景、购买餐饮发票洗出现金，用于兑现医生回扣，促进药品销量；二是以回扣刺激医生多开药为目的的“洗脑学术”。药厂通过攻关省级集中招标采购平台或药交所，让药品价格虚高10倍乃至几十倍，然后利用这一巨大的差价空间重赏国内外医学院士、大专家、知名学者，让他们为药品代言，以此对医生进行洗脑，让医生可以放心大胆地开药。如，在国外几无临床研究的“神药”匹多莫德口服液，却在国内核心期刊上发表1400多篇自证疗效的论文，最终还是被有良心的药师揭露出来。

“伪医疗”是指在巨大回扣的刺激之下，医生的诊疗、处方行为极其扭曲，造成我国医院药占比高达60%（为实际占比，强制不超过30%的政策出台后，形成了加大检查、诊疗费来扩大分母和院外药房），全球平均药占比为20%左右。在巨大回扣的刺激之下，医生不惜说假话、讲伪科学，诱导病人做不该做的检查与治疗、吃不该吃的药。卫生部原副部长黄洁夫曾在两会上痛斥“很多药不是该吃的，却在吃；很多治疗是不需要的，却在做；很多手术会使病人更痛苦，却也在做。”

灾难之四：反市场化形成的“地下市场化”体系让巨额投入打水漂，医保资金入不敷出

据公开数据统计，在实行反市场化的医改政策以来，政府卫生经费投入巨大，至2016年，8年新医改累计投入约7.6万亿，较医改前的2008年提高了3.9倍。2008年到2016年8年间政府卫生经费年均增幅高达17.93%，显著高于同期GDP增长幅。

但是，政府海量的财政投入并没有减轻患者的负担。新医改以来，我国个人卫生支出总额由改革前2008年的5875亿元增加到2016年的13337亿元，增长2.3倍，远高于同期城乡居民家庭收入年均增长幅。8年新医改来，政府投入力度空前，但患者的负担不降反升。

同时，虚高的药品定价、虚高药价下的回扣、回扣下的大处方与滥用药浪费了大量医保资金，导致多省接二连三被曝“入不敷出”。据《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。

这些事实证明，我国看病既贵又难、医患关系恶化的根源绝不是市场化所致，恰好相反，我国的医疗卫生改革从来没有遵循“市场化”的原则，正是不允许医疗市场化的政策倒逼形成了以攻关、回扣为竞争手段的“地下市场化”，而有关部门则将反市场化的行政管制恶果，当做进一步加强反市场化管制的理由，形成恶性循环。

当前，造成我国举世罕见的药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、医患冲突等一系列严重问题的，正是由于上述“不允许医疗市场化”、“禁止医院逐利”的思潮，它违背了正常的价值规律，禁止医院明处逐利就必然倒逼形成隐性的逐利，没有公开的“市场化”就必然倒逼形成“地下市场化”。而这两者是一个此消彼长的关系。

实际上，“医疗不能市场化”不仅是一个认识误区，其实更是一个天大的谎言！

认识误区之一：集中采购“以量换价”可以降低药价

药品集中采购从2000年起始至今已18年，其实施范围从地市级上升到省级，药品招标方案不断完善升级，但“以量换价”的结果却截然相反。这是因为，我国公立医疗机构的药价虚高的真正根源并不是药品采购量大或者小的问题。而用“以量换价”来掩盖我国药价虚高几十倍乃至上百倍的严重问题，是一个巨大的阴谋。

从国内外各行各业的采购实践来看，“以量换价”充其量也就能实现8%-12%的价格折让。然而，我国药价虚高的现状却是高达1300%、2000%、6000%……虚高到如此程度，显然无法用采购量的大小来解释。央视曝光的价格虚高2000%的丑闻中，对于出厂价仅为0.6元的同一药品克林霉素磷酸酯注射液，北京市公立医院以中标价11元采购，医生回扣为每支4.4元；而山东民营诊所以0.64元购进，仅以2元卖给患者。前者的采购价格是后者的17倍！难道首都北京全城的采购量还不如一个单体民营诊所的采购量吗？

显然，我国公立医疗机构药价虚高的形成机理与采购量的大小没有任何干系，不是“带量不带量”、“量大量小”这一技术层面的问题，而是体制、机制方面的问题。有人将一个制度性的问题混淆为一个技术性的问题，大力鼓吹、推行所谓的带量采购来解决药价虚高，无视十几年来大力推行以“带量采购”为名的药品集中招标采购定价，导致药价越来越虚高的恶果，值得深思！

认识误区之二：政府投入不足

早在2013年两会新闻发布会上，时任财政部副部长王保安就表示：“按照同口径对比，我们的医疗卫生支出占财政支出的比例在12.5%左右，这个比例不仅高于希腊、瑞士等这些发达国家，也高于俄罗斯、巴西、南非这些金砖国家”。2016年，世界银行中国医改报告显示，2000年以来，政府公共财政对卫生投入的增长率高达15%以上，遥遥领先于包括美国、日本、英国等在内的42个国家和地区。

据朱恒鹏教授介绍，新医改前8年政府在医疗卫生方面的财政总投入为8.7万亿，加上医保，公共卫生的总投入达15万亿。其在一篇文章中写道：“中国政府对于医改的投入不是太少，而是太多了。”

2014年，国际权威医学杂志《柳叶刀》刊文指出，“新增投入的大部分被浪费掉，流向了医院、医生、药房和制药企业，他们的收入大幅增加，但患者得到的服务和质量并没有提升”。

事实上，当前以有关部门为代表的群体大喊特喊“政府投入不足”的真正的目的是为了获得支配资金的权力，是为了权力寻租，而公立医院则可以补贴、回扣“两头拿”。

认识误区之三：药价虚高、回扣泛滥是流通环节过多

面对不断攀升的药品价格和老百姓居高不下的看病就医费用，有关部门坚持认为是药品流通环节过多、层层加价推高了药价，并坚持认为实行“两票制”可以压缩流通环节，降低药价。

然而，我国医疗机构的药品价格是药品集中招标采购确定的，且不能二次议价。因此，药品价格高低和流通环节的多少并没有任何关系，无论“两票”还是“一万票”，医疗机构的药品采购价格都是招标确定的中标价。实际上，是集中招标采购和零差率两项政策叠加导致药价虚高严重，为了洗出中间的贿金，导致药价层层倒扣，致使流通环节过多、过滥。“两票制”只是逼迫洗钱环节上移至生产企业，抬高了药品的出厂价，药企依然只能通过“高定价、大回扣”才能把药卖出去。“两票制”实施后，让虚高价格药品的利益体系更为隐蔽和稳固。

认识误区之四：按病种付费可以解决看病贵问题

截至目前，按病种收付费已在福建、安徽等10余省全面推开，有关部门力推这项总额预付措施的逻辑是，通过给单一病种制定包干价格并在此基础上允许医院获得结余，以此鼓励医院控制成本，从而达到控费的目的，当然，这一政策世界通行，行之有效。然而，在当前反市场的管制政策下，用按病种付费来控费的目的根本达不到，原因有二：

一是，药品集中招标采购与零差率这两项不当的管制政策并没有解除，“高定价、大回扣”仍然是药品在医院销售的不二法门；

二是，按病种付费实施的一个重要前提是需要一个正常的市场环境，并通过市场竞争发现真实的价格信息，在此为基础才能制定出相对合理的收费价格。然而，在上述两项反市场的管制政策叠加作用下，药价已经虚高到离奇离谱了，“高定价”、两票制倒逼出厂价“高开”等等已很难让相关部门发现真实的市场价格。

因此，在上述情况下，按病种付费没有降价、控制成本、提高服务的动力与机制，而“地下市场化”利益分配的强大动力，必然导致按病种付费成为有关权力部门再次折腾整个医疗行业的借口，在大折腾中实现权力的部门化、利益化、个人化。

为什么反市场化的管制政策危害如此之大，有关部门还乐此不疲呢？

我们假设一下，倘若用市场的手来配置医疗资源，让医生自由执业，不管是公立还是私立医院，医生都以年薪合同制来确定工作关系，给予医生自由执业（开办诊所）的政策土壤；取消药品集中招标采购与零差率等反市场化的政策，让医院采购价格越低获利就越多的这一市场的客观规律得以遵循。政府通过购买服务，让老百姓来用脚投票，市场竞争和正向激励机制将会很快形成，市场竞争将直接带来效率的提升，公开的质量、服务、价格的竞争将代替“地下市场化”的竞争，“高定价、大回扣”将失去市场，权力部门将失去权力寻来的“大肥肉”（每年300亿，上文所述）。这才是有关部门以及御用学者们反对医疗“市场化”的根本原因。他们为了自己的私利，用“公益性”、“医疗不能逐利”等反市场的看似满载道德的说辞制造了新时代“皇帝的新衣”。

事实上，医疗要不要“市场化”、能不能“市场化”是由整个社会经济大环境所决定的，我国社会主义市场经济体制的确定，决定了医疗“市场化”是改革的唯一选项，这是客观规律，谁违背这一规律，社会将付出惨痛的代价，事实已经证明了这一点。40年的改革开放，是我党进行市场化改革的英明决策，正因为放开、实行市场竞争、正确理解逐利才造就了供应充足、物廉价美的产品和服务，才创造我国经济发展的奇迹。把党的领导与市场化对立起来显然是别有用心。

当前，我们迫切需要的是对医疗改革的思想拨乱反正，让医改遵循市场化的规律，只有在医疗市场化的体系下，分清政府在医疗服务市场中的职能定位，不越位、不缺位，立即取消零差率、药械集中招标采购定价等不当的反市场管制政策，同时让医生自由执业，让医生能够光明正大的挣钱，才能让医生成为治病救人的天使，才能扭转当今我国医改的困局。

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